Recht der privaten und gesetzlichen Krankenversicherung
- Das Recht der gesetzlichen Krankenversicherung regelt die Rechtsbeziehungen zwischen den Versicherten (“Kassenpatienten”), den Krankenkassen, den Kassenärztlichen Vereinigungen und den Vertragsärzten. Bei Patienten der gesetzlichen Krankenversicherung gibt es eine Vierecksbeziehung zwischen Patienten, Krankenkassen, Kassenärztlichen Vereinigungen und Vertragsärzten:
Der Versicherte (“Kassenpatient”) hat im Rahmen seiner Mitgliedschaft gegenüber seiner Krankenkasse einen Anspruch auf Verschaffung der erforderlichen Heilbehandlungsmaßnahmen. Bei “Kassenpatienten” gilt grundsätzlich – mit einigen Ausnahmen – das so genannte Sachleistungsprinzip, wonach der Patient gegenüber seiner Krankenversicherung einen Anspruch auf Sach- und Dienstleistungen, nicht auf Geldleistungen, hat. Zur Erfüllung dieser Verpflichtung bedienen sich die Krankenkassen der vom Gesetz anerkannten bzw. nach den gesetzlichen Vorschriften zugelassenen Leistungserbringer (Arzt).
Der Versicherte begibt sich dazu in die Heilbehandlung eines Leistungserbringers (Arzt), wobei sich dies zivilrechtlich als Dienstvertrag darstellt. Einen konkreten Erfolg im Sinne eines Werkvertrages, also z. B. die Heilung einer Krankheit, schuldet der Arzt nicht. Der Arzt hat allerdings keinen direkten Vergütungsanspruch gegen den Patienten, sondern gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung.
Der Vertragsarzt ist gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung verpflichtet, an der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten teilzunehmen. Für von ihm erbrachte Leistungen erhält er von der Kassenärztlichen Vereinigung nach Maßgabe des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes und der Bestimmungen der Honorarverteilung seine Vergütung.
Die Kassenärztlichen Vereinigungen stellen die vertragsärztliche Versorgung sicher und erhalten hierfür von den Krankenkassen eine Gesamtvergütung.
- Das Recht der privaten Krankenversicherung regelt das Rechtsverhältnis zwischen dem Arzt, dem “Privatpatienten” und der privaten Krankenversicherung. Ein echtes Dreiecksverhältnis besteht hier nicht, vielmehr besteht nur ein Rechtsverhältnis zwischen Arzt und Patient und ein Rechtsverhältnis zwischen Patient und privater Krankenversicherung. Eine Rechtsbeziehung zwischen Arzt und privater Krankenversicherung besteht nicht.
Der Patient schließt mit dem Arzt einen Behandlungsvertrag, aus dem der Arzt die fachgerechte Behandlung schuldet und der Patient die Gebühren hierfür bezahlen muss (siehe auch “Vergütungsrecht der Heilberufe”). Der Patient kann von seiner privaten Krankenversicherung – je nach abgeschlossenem Tarif – die Erstattung seiner Behandlungskosten verlangen. Ein Gebührenanspruch des Arztes gegenüber der Krankenversicherung besteht grundsätzlich nicht.
- Das Medizinrecht umfasst auch Fragen hinsichtlich der sozialen Pflegeversicherung. Bei Pflegebedürftigkeit gewährt das Sozialgesetzbuch – Elftes Buch (SGB XI) Ansprüche zur Hilfe bei Pflegebedürftigkeit.
Für alle Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung besteht Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung. Auf Antrag werden einem Versicherten Sachleistungen, Geldleistungen oder Dienstleistungen gewährt. Dafür muss die Vorversicherungszeit von 5 Jahren innerhalb einer Rahmenfrist von 10 Jahren vor Antragstellung nachgewiesen werden und es muss Pflegebedürftigkeit vorliegen. Pflegebedürftig sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen oder regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen (§ 14 Abs. 1 SGB XI).
Die Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens müssen im Rahmen der elementaren Lebensführung anfallen, dabei handelt es sich um Körperpflege, Ernährung, Mobilität und hauswirtschaftliche Versorgung.