Vergütungsrecht der Heilberufe

Neben den klassischen Heilberufen „Arzt“ und „Zahnarzt“ gibt es natürlich noch weitere medizinische Berufsfelder (z. B. Heilpraktiker) und die so genannten „Heilhilfsberufe“ (z. B. Hebammen, Krankengymnasten etc.) und die Arznei- und Hilfsmittelerbringer (z. B. Apotheker). Hinsichtlich der Vergütung für diese Berufsgruppen spielt in erster Linie die Unterscheidung zwischen Vergütungen im gesetzlichen Krankenkassensystem („Kassenpatienten“) und den Vergütungen für „Privatpatienten“ eine Rolle.

Grundsätzlich rechnen Ärzte und Zahnärzte ihre Leistungen bei „Kassenpatienten“ gegenüber der zuständigen Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigung ab. Im Gegensatz dazu trägt der „Privatpatient“ die Rechnung des Arztes selbst. Die Gebühren bei Privatpatienten bestimmen sich grundsätzlich nach der GOÄ, der Gebührenordnung für Ärzte, bzw. der GOZ, der Gebührenordnung für Zahnärzte. Der „Privatpatient“ reicht die Rechnung dann an seine private Krankenversicherung weiter und erhält die Behandlungskosten – nach den zugrunde liegenden Tarifbedingungen – erstattet.

Der „Kassenpatient“ kann aufgrund des bereits dargestellten Sachleistungsprinzips einen Vertragsarzt aufsuchen. Die Vergütung erhält der Arzt von der Kassenärztlichen Vereinigung, wobei die genauen Verteilungsmaßstäbe in der Vergangenheit immer wieder geändert wurden (Praxisbudgets, Honorarverteilungsmaßstab, etc.).

Die Abrechnungen der Ärzte hinsichtlich der Versorgung von „Kassenpatienten“ wird von den Kassenärztlichen Vereinigungen (bzw. den Prüfgremien der Kassenärztlichen Vereinigungen und den Krankenkassen) durch Plausibilitäts- und Wirtschaftlichkeitsprüfungen und die Überprüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit kontrolliert.

Krankenhäuser sind keine „Ärzte“ im Sinne der GOÄ. Belegärztliche Leistungen und eine „Chefarztbehandlung“ werden über die GOÄ abgerechnet. Sofern es sich um ein zur Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassenes Krankenhaus handelt (z. B. Hochschulkliniken), erfolgt die Abrechnung seit dem 01.01.2005 nach dem Krankenhausentgeltgesetz.